첫 번째 단계는 청구서를 작성하고 서명하는 것입니다. 이를 통해 A-G 관리자는 부상 치료에 대한 슬롯 무료체험 개시할 수 있습니다.
양식의 상단 부분을 작성하고 건강/치과 보험 정보를 제공한 후 제공된 공간에 해당하는 대로 서명하십시오. Gilman School 관계자가 양식에 서명해야 합니다.
항목별 슬롯 무료체험서
서비스 제공자의 이름과 주소, 서비스 날짜, 서비스 유형 및 요금이 표시된 모든 의료 슬롯 무료체험서 사본을 포함하십시오. 일반적으로 서비스 제공자로부터 CMS-1500(HICF) 또는 UB04 양식이 필요합니다(이것이 무엇인지 알 것입니다).
슬롯 무료체험서를 제출할 당시 슬롯 무료체험서가 없다면 슬롯 무료체험서가 접수되는 대로 슬롯 무료체험서와 관련된 모든 슬롯 무료체험서의 사본을 제출하십시오. 추가 정보를 얻기 위해 담당자가 우편/전화를 통해 귀하에게 연락할 수 있습니다.
혜택 설명(EOB) 명세서
다른 의료 보험이 있는 경우 모든 의료 슬롯 무료체험서는 적격성 결정을 위해 먼저 해당 보험사에 제출되어야 합니다. 귀하의 의료 보험 제공자/보험사가 비용 전액을 지불하지 않은 경우, 저희는 이 사무실에서 혜택을 제공하기 전에 해당 보험사의 "혜택 설명"(EOB) 사본을 확인해야 합니다.
귀하의 혜택 설명서(EOB) 명세서 사본을 제공하면 귀하의 슬롯 무료체험 금액이 지불될 것입니다.
슬롯 무료체험서 제출
필수 문서(슬롯 무료체험 양식, 항목별 슬롯 무료체험서, EOB)를 이메일로 보내거나 보안 A-G 온라인 포털을 통해 업로드하거나 팩스로 보내거나 다음 주소로 우편으로 보낼 수 있습니다.
A-G 관리자, Inc.
P.O. 상자 979
밸리 포지, PA 19482
팩스: 610-933-4122
전화번호: 610-933-0800
수신자 부담: 800-634-8628
claims@agadm.com
슬롯 무료체험 상태 확인
슬롯 무료체험 상태를 확인하려면 다음을 방문하세요.
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